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疫情之下 如何安全有效救治STEMI患者?
  
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自2019年12月以来,新冠状病毒感染肺炎(新冠状病毒肺炎)首先在武汉发现并流行,然后迅速蔓延至全国各地和世界其他国家和地区。截至2020年2月11日24: 00,全国累计确诊病例例,死亡1113例。[1]

根据国家总体防控规划,医院的保护和隔离水平不断提高,大部分地区已经启动了准入限制、交通限制等“城市封闭”措施,这将不可避免地对急性心肌梗死患者的急救和转运治疗过程产生重大影响。然而,急性心肌梗死的特点是发病急、致死率高、最佳治疗窗口时间短、易发生呼吸道感染、呼吸和循环衰竭。因此,现场积极治疗是双重必要的。同时,由于我国医疗资源的不平衡,68%的STEMI患者去了基层医院,这为在交通不畅的情况下治疗急性心肌梗死提出了更大的考验。[2]

在这种严峻的治疗环境下,如何及时、有效、安全地治疗包括STEMI在内的急性心肌梗死患者,尤其是有发热症状的患者或疑似患者等一系列难题,正在考验着广大心血管医生,尤其是基层心血管医生。

中国医师协会心血管内科分会

中国医师协会心血管内科分会在《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家建议(第一版)》中指出,急性心肌梗死患者的治疗应把握“就近治疗、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊”五项原则。对于疑似或诊断为2019-nCoV感染的患者,如果合并使用STEMI,原则是他们应在当地入住隔离病房,对于没有溶栓禁忌症的患者,首选溶栓治疗。对于有溶栓禁忌症的高危患者,在评估感知和控制风险后,可在符合感知和控制要求的指定隔离导管室进行介入治疗,术后转入隔离病房。导管室的人员应受到三级保护。[2]

湖北

湖北省急性心血管疾病医疗救治中心《ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并新型冠状病毒感染管理策略建议》提出,STEMI患者发病12小时内病情稳定,STEMI患者发病12小时内或发病12-48小时内病情不稳定(顽固性心肌缺血症状、心源性休克、急性左心衰竭、危及生命的心律失常),上述患者均在不可行的急诊经皮冠状动脉介入医院住院,建议采用溶栓治疗。[3]

Shanghai

Shanghai医师协会《致全国心血管医师在新型冠状病毒感染控制背景下的防护策略》提示胸痛患者多为急诊患者,新冠状病毒感染的诊断尚不明确。为了降低急诊手术引起感染的风险,提倡择期手术。建议在时间窗内对STEMI患者进行紧急溶栓治疗(基层医院不建议对溶栓成功的患者进行24小时冠状动脉造影检查,这可能会排除新的冠状病毒感染,然后转到医院进行治疗)。[4]

辽宁

辽宁心血管专业医疗质量控制中心与辽宁胸痛中心委员会联合发布《辽宁省新型冠状病毒肺炎疫情期间心血管内科急性胸痛救治策略及人员防护的指导意见(第一版)》,建议对诊断明确或疑似2019-nCoV感染的患者,如STEMI,原则上应入住隔离病房,对符合溶栓指征且无溶栓禁忌症的患者,建议先进行溶栓治疗。对于NSTEMI和主动脉夹层动脉瘤患者,原则是采用优化的药物治疗,肺炎治愈后将选择进一步的介入治疗策略。对溶栓有禁忌症的STEMI或高危NSTEMI患者必须在负压层流导管室接受介入治疗(目前在我省没有,这种治疗可在完成后进行;建议在无负压层流导管室的情况下优化药物治疗,术后转入隔离病房。导管室操作人员应实施三级保护。[5]

吉林

《新型冠状病毒肺炎感染的肺炎疫情防控下吉林省急性心肌梗死心肌诊治流程建议(第一版)》吉林冠状动脉介入治疗质量控制中心指出,紧急干预

“5.2溶栓剂的分类、选择和评价首选的特异性纤溶酶原激活剂STEMI主要由完全阻断冠状动脉的红色血栓引起,红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白。溶栓药物可直接或间接激活纤溶酶原转化为纤溶酶,从而降解纤维蛋白(proto),促进血栓溶解,达到开通冠状动脉和恢复心肌灌注的目的。根据纤溶酶激活的分类,可分为非特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶、链激酶)和特异性纤溶酶原激活剂(阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、特内普酶)。特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原。其溶栓治疗血管再通率高,对全身纤溶酶原活性影响小,出血风险低,因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。

STEMI静脉溶栓治疗是一次性的、关键的和机会性的时间窗治疗,因此应首选特异性纤溶酶原激活剂,并且只有在没有上述特异性纤溶酶原激活剂时,才应使用非特异性纤溶酶原激活剂[7]

(2)第三代溶栓药物的选择

近年来,随着溶栓药物的不断发展和完善,根据时间和特点将溶栓药物分为三代:第一代溶栓药物主要是链激酶和尿激酶。第二代溶栓药物主要有纤溶酶原激活剂、重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶原、重组葡激酶及其衍生物。第三代溶栓药物包括瑞替普酶、替尼普酶、羊毛硫蛋白酶、孟替普酶、脱氨酶、替尼普酶、替尼普酶等。(其中瑞替普斯和特内普斯在我国上市)。

一般来说,第一代溶栓药物溶栓靶向性差,再通率低,出血风险高。第二代溶栓药物在第一代的基础上有所改进,其溶栓靶向性和再通率不断提高,出血风险不断降低。第三代溶栓药物是第二代溶栓药物的发展。基于此,溶栓更快,在血浆中半衰期更长,特异性更强,安全性更好。

在当前疫情下,治疗STEMI患者方便、快捷、安全、有效。结合指南的主要建议,选择第三代特异性纤溶酶原激活剂用于STEMI患者的溶栓治疗更为合适。瑞替普酶(活性成分:重组人组织纤溶酶原激酶衍生物)作为第三代特异性纤溶酶原激活剂,具有特异性纤溶酶原激活剂和第三代溶栓药物的特点。优化的分子结构延长了半衰期,可以静脉注射。同时,瑞替普酶与纤维蛋白之间的亲和力降低到一定程度,使药物不仅粘附在血栓表面,而且渗透到血栓中进行溶栓。溶栓由内而外进行,溶栓速度更快,因此瑞替普酶具有溶栓更方便、溶栓更快、开放率更高等特点。

从临床资料来看,RAPID1研究资料显示,急性心肌梗死患者应用瑞替普酶后90分钟血管完全再通率(90min级)为62.7%,优于第二代特异性纤溶酶原激活剂(P <0.05)[8];同样,RAPID2研究进一步提高了瑞替普酶对急性心肌梗死患者的治疗效果。用药后90分钟TIMI血流3级达到59.9%,也优于第二代特异性纤溶酶原激活剂(P <0.05)。在冯广瑞教授的研究中,我们评估了瑞替普酶对梗塞血管的开放时间。研究数据显示,瑞替普酶患者的平均开放时间为0.92小时,明显早于第一代溶栓药物。[9]

因此,许多权威指南/共识,如《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第二版)》 《冠心病合理用药指南(第2版)》 《急性ST段抬高型心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》,都为重新规划提出了重要建议。

时代不断给我们带来挑战。新的冠状病毒肺炎的流行给STEMI的治疗带来了更大的困难,但医学领域的进步是通过突破实现的。全面贯彻指导方针和精神

5辽宁心血管专业医疗质量控制中心。辽宁胸痛中心委员会。辽宁省新型冠状病毒肺炎暴发期间心血管内科急性胸痛的治疗策略和人员保护指南

6吉林冠状动脉介入质量控制中心。《吉林省预防和控制新型冠状病毒肺炎感染下的急性心肌梗死心肌诊疗流程建议》(第一版)

7国家卫生计生委合理用药专家委员会。中国药剂师协会。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中合理用药指南(第2版)

8急性心肌梗死快速1和快速2溶栓试验的结果。欧洲心脏杂志。

9冯光荣。尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的比较

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